Dr. Albert-Jan Kruiter

“Bureaucratie in de zorg is een ernstig probleem. Het record tot nu toe is 48 instellingen. Zóveel organisaties waren betrokken bij de hulpverlening aan één man die moest leven van vijftig euro per week. De kosten van de hulpverlening beliepen € 250.000 per jaar. En dan zeggen ze tegen hém dat hij niet met geld om kan gaan. Verbluffend. Bovendien weten we dat wanneer je hulp krijgt van meer dan 10 organisaties, de hulpverlening één van je problemen wordt”. Aan het woord is Dr. Albert-Jan Kruiter, directeur van het Instituut voor Publieke Waarden (IPW) en oprichter van Sociaal Hospitaal. Het verhaal over ‘de man van een kwart miljoen’ is beslist niet het enige voorbeeld dat hij kent van mensen die door bureaucratie in de zorg de meest bizarre situaties gemanoeuvreerd werden.

“Er was ook iemand die in één week van zijn huisarts te horen kreeg dat hij ziek was, van de sociale dienst dat hij moest solliciteren en van het maatschappelijk werk dat hij vrijwilligerswerk moest gaan doen om weer in een arbeidsritme te komen. We hebben het bij een aantal van dit soort casussen eens geteld, en er zijn mensen bij die rekening moeten houden met in totaal 150 verschillende wetten en regeltjes”.

In een andere situatie moest iemand zijn auto verkopen omdat hij in de bijstand zat. Doordat de auto wegviel, moesten de gehandicapte dochters van de man echter met de taxi naar school, wat de gemeenschap € 6000,- per jaar kostte. “Ik denk dan, die kerel reed in een Datsun uit 1986! Geef hem zijn auto terug en laat hem zelf het vervoer van zijn dochters regelen. Hij blijft dan betrokken, lost zijn eigen problemen op en het is goedkoper”, aldus Kruiter.

Bureaucratische competenties

Reflecterend op deze voorbeelden stelt Albert-Jan vast dat de manier waarop hulpverleners worden opgeleid, hen onvoldoende voorbereidt op het omgaan met de bureaucratie in de zorg. Steeds vaker komen de medewerkers van Sociaal Hospitaal professionals tegen die vragen stellen, terwijl Sociaal Hospitaal eigenlijk opgericht was voor burgers die vastlopen in de bureaucratie.

Albert-Jan: “Het onderscheid tussen persoonlijke problemen en systeemproblemen is heel belangrijk, maar wordt door hulpverleners onvoldoende gemaakt”. Onder een persoonlijk probleem verstaat hij bijvoorbeeld dakloosheid of het feit dat iemand schulden heeft. Systeemproblemen zijn echter van een hele andere orde. “Iemand kan na een faillissement ‘nieuwe’ schulden hebben door een belastingaanslag van jaren geleden die nu ineens op de mat ligt, maar geen toegang tot de schuldhulp omdat hij of zij net uit de schuldsanering komt. En dát is een systeemprobleem. Voor het oplossen van dat soort problemen kun je mensen niet zelf verantwoordelijk maken. Daar zijn professionals bij nodig die over bureaucratische competenties beschikken”.

Een belangrijk mechanisme in het ontstaan en de instandhouding van systeemproblemen is de zogenaamde entry-exit paradox. “Mensen met een agressieprobleem mogen niet meer naar de GGZ-behandelaar omdat ze te agressief zijn. Mensen met een verslavingsprobleem worden weggestuurd bij de opvang omdat ze onder invloed zijn. Met andere woorden, het gedrag dat ertoe leidt dat je ergens recht op hebt, leidt er vaak ook toe dat je van die diensten wordt uitgesloten. Het systeem merkt deze mensen dan aan als zorgmijder en ontschuldigt daardoor zichzelf. Daar moeten hulpverleners, maar vooral ook managers en beleidsmakers écht iets mee.”

Immunisering

Managers en beleidsmakers ‘immuniseren’ zich volgens Albert-Jan voor bureaucratie in de zorg en de daaruit voortkomende systeemproblemen, door tegen hulpverleners te zeggen dat ze ‘lef moeten hebben’. “Om te beginnen is het te erg voor woorden dat je lef moet hebben om gewoon je werk te doen, maar daarnaast krijgen hulpverleners als laatste en minst machtige schakel in de professionele keten de opdracht om op het laagst mogelijke niveau het systeem te laten kloppen. Het systeem is in veruit de meeste gevallen ontworpen om mensen met één probleem te helpen en dat is een probleem. Die mensen bestáán namelijk bijna niet. Ik heb het nog nooit meegemaakt dat iemand gelukkig getrouwd met twee fijne kindertjes in een gerenoveerde jaren-’30 woning woont, elke dag met zijn lease-auto naar het werk rijdt en daarnaast ook een heroïne-probleem heeft”.

Bovendien gaat het systeem uit van een herstel-model waarin het eerst slecht gaat met mensen en het na een interventie over is. “Maar de werkelijkheid is dat we vaak al heel blij mogen zijn als we erin slagen om mensen te stabiliseren. Dus als we weten te zorgen dat het niet erger wordt dan het al is. Hoezo moeten hulpverleners dan lef hebben? Aan hun lef ligt het meestal niet. Het zijn de regels die niet kloppen en een gebrek aan bureaucratische competenties bij hulpverleners om met die niet kloppende regels te kunnen werken”.

Drie jaar om bureaucratie in de zorg terug te dringen

In de loop van de tijd is de overheid volgens Kruiter bureaucratischer en centralistischer geworden. Tegelijkertijd werden, mede daardoor, de burgers juist steeds individualistischer. Kruiter: “Tot op het punt dat de overheid een paar jaar geleden besloot om grootouders van belastinggeld te gaan betalen om op hun kleinkinderen te passen. Hoe erg wil je het hebben?”. Hij gelooft dat het tijdvenster waarin professionals in de hulpverlening kunnen afrekenen met de bureaucratie in de zorg, beperkt is. Albert-Jan: “Ik denk dat we vanaf nu een jaar of drie hebben om als professionals, samen met lokale beleidsmakers te bewijzen dat we de bureaucratie in de zorg onder controle kunnen krijgen. Als dat gedurende de transitie niet gebeurt, dan voorspel ik dat Dan Haag de hele boel weer gaat centraliseren en met protocollen en richtlijnen alles gaan dichttimmeren. We gaan dan een hele rare vorm van professionaliteit krijgen. Wie het beste de protocollen en richtlijnen volgt, is in zo’n wereld de beste professional”.

Oplossingen

Kruiter spuit echter niet alleen kritiek op alle bureaucratie in de zorg, maar komt ook met constructieve voorstellen. Hij stelt voorop dat, zolang er situaties zijn waarin iemand van vijftig euro moet rondkomen en tegelijkertijd tonnen kost om hulp aan te verlenen, het systeem verbeterd kan worden. Een simpele eerste stap voor verbetering van het systeem kan zijn om aan iedereen die in de knel zit te vragen om zelf een oplossing te bedenken. “Niemand die we dat vroegen, kwam ooit met een oplossing die meer dan € 5000,- kostte”, zo zegt hij.

En de regels dan? Die zijn volgens Kruiter minder rigide dan veel hulpverleners plegen te denken. “Veel regels waarvan we denken dat het regels zijn, kan niemand bij navraag aanwijzen. Dat zijn geen regels, maar bedrijfscultuur waarvan we zijn gaan geloven dat het regels zijn. Het zijn aannames die uit voorzichtigheid gemaakt worden.

Verder zijn er volgens Kruiter in het bestuursrecht een boel aanknopingspunten om maatwerk te leveren en de bureaucratie in de zorg te vermijden, daarbij flexibel gebruik makend van het bestuursrecht. “De beginselen van behoorlijk bestuur staan een gemeente toe om in soortgelijke gevallen, verschillend te handelen”. Zo stelt het bestuursrecht dat een overheid ‘vertrouwenwekkend moet handelen’, dat er sprake moet zijn van redelijkheid en billigheid, dat overheidsmaatregelen proportioneel moeten zijn en dat ‘ongelijke gevallen behandeld moeten worden naarmate ze verschillen’. “Dat zijn harde, voor de rechter afdwingbare rechtsregels”, zo stelt Kruiter.

Regie

Tenslotte moeten professionals goed letten op het type problemen dat zij mensen met Eigen Kracht en hun sociale netwerk laten oplossen en welke problemen professionals zelf ter hand moeten nemen. “Persoonlijke problemen kunnen mensen zelf oplossen met hun netwerk, maar de systeemproblemen vereisen regie van een professional. De systeemproblemen die mensen ervaren, vernietigen vaak in een vroeg stadium ál hun eigen kracht. Overigens zijn de eerste gezinnen met zes regisseurs inmiddels gesignaleerd…”.

Albert-Jan Kruiter is ook auteur van diverse boeken over bureaucratie in de zorg en de relatie tussen overheid en samenleving.

Interessant artikel? Blijf op de hoogte door u aan te melden voor onze gratis nieuwsbrief.